ENFERMEDAD DE LYME

La artritis de Lyme se describió por primera vez en 1977 por Steere y sus colegas en un grupo de niños que se cree que tienen artritis reumatoide juvenil. Estudios posteriores documentaron que la enfermedad fue causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi y que la artritis fue solo una de las muchas manifestaciones posibles de esta infección, ahora conocida como borreliosis de Lyme o enfermedad de Lyme. Entre los casos De la meningitis linfocítica y la polineuritis inflamatoria estudiada por Bannwarth en Alemania en 1941, varios pacientes descritos tenían reumatismo , probablemente el primer reporte de lo que ahora se llama artritis de Lyme.

Definición y clasificación

La enfermedad de Lyme es una enfermedad compleja con manifestaciones cutáneas, articulares, neurológicas y otras que resultan de la infección con la espiroqueta B. burgdorferi transmitida por la picadura de una garrapata del género Ixodes.

Epidemiología

Distribución geográfica

En Europa, la enfermedad es mas común en Europa central pero ocurre endémicamente del sur de Suecia al norte del Mediterráneo y de Portugal a Rusia.

Incidencia y prevalencia.

Los CDC estimaron que debido a la subnotificación, la verdadera incidencia de los Estados Unidos podría llegar a 300.000 casos al año. Sin embargo, esta cifra puede estar inflada porque se basó, en parte, en la auto-notificación del paciente de un diagnóstico de Lyme y en el diagnóstico de laboratorio, por lo que pueden incluirse resultados falsos positivos. La incidencia más alta a nivel estatal de casos confirmados fue de 111. casos por 100.000 personas de la población en general en Delaware en 2009.

Distribución de edad y sexo.

Ambos sexos se ven afectados por igual. Se han notificado casos entre todos los grupos de edad, con picos que ocurren en niños en edad escolar y entre 40 y 74 años de edad.

Genética

los factores genéticos parecen tener una influencia limitada en su ocurrencia. Sin embargo, los factores del huésped influyen en el curso de la enfermedad. HLA-DR2 es un factor de riesgo adicional, especialmente en pacientes que son HLA-DR4 negativos.

Etiología y patogenia

Etiología

Se transmite por garrapatas de cuerpo duro del género Ixodes. Los hilos del género Ixodes incluyen Ixodes ricinus en Europa central, Ixodes persulcatus en Europa oriental y Asia, Ixodes scapularis en el noreste y el centro norte de los Estados Unidos y Ontario, Canadá, e Ixodes pacificus en El oeste de los Estados Unidos. La infección se adquiere en los hábitats de las garrapatas, incluidos los bosques, los valles sombreados, los jardines, los céspedes y los parques naturales. Recientemente, se demostró en Rusia y en los Estados Unidos que las garrapatas de Ixodes también transmiten algunas fiebre recidivante Borreliae como B. miyamotoi; Se han descrito casos clínicos en Rusia, Estados Unidos y Europa Central.

Microbiología

B. burgdorferi sensu lato se ha subdividido en varias especies, de las cuales solo se ha encontrado que B. burgdorferi sensu stricto causa enfermedades humanas en América del Norte; Borrelia garinii y Borrelia afzelii también se han identificado regularmente en pacientes en Europa. Dos especies mas nuevas, Borrelia spielmanii y B. bavariensis, han sido aisladas en Europa y asociadas con casos de eritema migratorio. Se describió la infección concurrente con mas de una especie de B. burgdorferi en un paciente con acrodermatitis y eritema migrans, así como reinfección confirmada por cultivo en pacientes con varios episodios de eritema migratorio. En todos los pacientes que presentaron otro eritema migratorio después del tratamiento antibiótico para el primer episodio, se pudo demostrar la reinfección con una cepa de B. burgdorferi genéticamente diferente y no la recaída de la enfermedad por la cepa que causo el primer episodio.

Patogenia

La artritis de Lyme proporciona un modelo fascinante para otras artritis porque el organismo causante y el cuadro clínico son bien conocidos. Se supone que los organismos de B. burgdorferi alcanzan la sinovia a través del torrente sanguíneo.

B. burgdorferi tiene efectos estimulantes sobre las células B, y se ha encontrado una respuesta dominante de la célula auxiliar T en el liquido sinovial de pacientes con artritis de Lyme. Trabajos recientes del mismo grupo encontraron una expresión mas alta de correceptores de la activación y la inhibición menos eficaz de las citoquinas proinflamatorias así como mas activaron las células asesinas naturales en pacientes con artritis de Lyme antibiótico-refractario. También se ha notificado una respuesta de células T citotóxicas CD8 + especifica de B. burgdorferi en pacientes con artritis de Lyme. B. burgdorferi también estimulan las células T sinoviales / de pacientes con artritis de Lyme, dando lugar a una expresión alta y prolongada del ligando Fas asociado con la actividad citolítica.

La reactividad de los anticuerpos a Osp A y Osp B ocurrió tarde en el curso de la infección en pacientes americanos con artritis crónica de Lyme. Los antígenos borreliales específicos de la garrapata, tales como Osp A y Osp D, se sometieron a una regulación positiva en pacientes estadounidenses con artritis de Lyme, pero no europeos. Las células Th de pacientes con artritis de Lyme resistente a antibióticos demostraron un reconocimiento dominante de un péptido Osp A de B. burgdorferi y se encontraron altos niveles de CXCL9 e IFN- en el liquido sinovial y en el tejido.

Manifestaciones clínicas

Muchas personas infectadas con B. burgdorferi son asintomáticas y el riesgo de desarrollar enfermedad de Lyme después de una picadura de garrapata es bajo, incluso si la garrapata estaba infectada por B. burgdorferi. Los signos tempranos de infección se hacen evidentes dentro de días o semanas de la picadura de la garrapata, mientras que la intervención tardía del órgano comienza varios meses o incluso anos mas tarde.

Manifestaciones cutáneas

La manifestación Cutanea mas temprana y mas común, el eritema migratorio, suele ocurrir de días a varias semanas después de la infección, como una erupción eritematosa, alargada, pero generalmente indolora, en el sitio de la mordedura, y dura días o semanas. A veces, la erupción no se aclara; En otros casos, la limpieza es tan completa que el eritema migrans se convierte en una mera veta roja curvada. En los niños, el cuello y la cabeza son los sitios mas frecuentemente afectados, y el eritema puede parecer mas celulítico. Semanas a meses después de la infección, el linfocitoma borrelial, también conocido como linfadenosis cutis benigna , se informa ocasionalmente en pacientes europeos.

Enfermedad del Sistema Nervioso: Neuroborreliosis

En las zonas endémicas, la meningitis de Lyme puede ser la forma mas común de meningitis en la infancia. La parálisis del nervio facial unilateral o bilateral es la manifestación neurológica focal mas común, pero los nervios craneales III, IV, VI y VIII también pueden verse afectados.

Manifestaciones musculoesqueletica

Después de eritema migrans, la artritis es la manifestación mas común de la borreliosis de Lyme en muchas series de pacientes pediátricos y es mas común en Norteamérica que en Europa. Hay poca evidencia de que los síntomas musculoesqueleticos de la borreliosis de Lyme difieran de otra manera entre Europa y América del Norte.

Sin embargo, la afectación ocular con queratitis y uveítis anterior e intermedia pueden ocurrir en niños con artritis de Lyme. La artritis de Lyme se puede confundir de vez en cuando con la artritis séptica, especialmente cuando hay participación aislada de la cadera. En varios estudios, la fiebre y la negativa total a soportar peso en la articulación afectada fueron predictores negativos para la artritis de Lyme versus artritis séptica, mientras que la afectación de rodilla, la tasa de sedimentación menor de 40 y el recuento absoluto de neutrófilos en sangre menos de 10.000 fueron predictores positivos.

La miositis solo se ha descrito raramente en pacientes adultos, y solo se ha reportado mialgia en niños.

Otras manifestaciones

La afectación ocular, incluyendo conjuntivitis, queratitis, iridociclitis, uveítis intermedia, coroiditis o neuritis óptica, se ha descrito en niños con enfermedad de Lyme. La descendencia de 5 de 19 mujeres embarazadas que tenían enfermedad de Lyme durante el embarazo tenia uno o mas de los siguientes resultados anormales: prematuridad, sindáctila, erupción cutanea, ceguera cortical, retraso en el desarrollo o muerte fetal intrauterina.

Patología.

La sinovitis de la artritis de Lyme se asemeja a la de la artritis idiopática juvenil o la artritis reumatoide juvenil, con hipertrofia villosa, hiperplasia de las células sinoviales e infiltración de linfocitos y células plasmáticas. La endarteritis es un hallazgo característico en pacientes con sinovitis de Lyme.

Exámenes de laboratorio

Anormalidades no especificas

El VSG se eleva en la mitad de los pacientes, especialmente durante la fase temprana de la artritis de Lyme. La meningoencefalitis causa pleocitosis linfocítica leve del líquido cefalorraquídeo, con un recuento de líquido mediano de líquido cefalorraquídeo (LCR) de 160 células / mm3, en su mayoría linfocitos. El recuento de glóbulos blancos medios del líquido sinovial oscila entre menos de 5000 / mm3 y más de 100.000 / mm3, con un predominio de neutrófilos en muestras con un recuento celular alto. Los niños tienen mayores recuentos de células sinoviales que los adultos.

Confirmación de la infección con Borrelia burgdorferi

Los métodos de laboratorio para documentar la infección con B. burgdorferi incluyen pruebas directas, como el cultivo o la reacción en cadena de la polimerasa para detectar secuencias borreliales, y pruebas indirectas, como la serología.

Métodos directos para detectar infección.

Métodos tales como tinción con plata de espiroquetas en muestras de tejido o tinción con anticuerpos monoclonales no se realizan rutinariamente y son propensos a artefactos.

La PCR puede demostrar ADN de B. burgdorferi en tejidos o fluidos corporales, incluyendo líquido sinovial.

Los resultados de PCR para la orina pueden ser positivos en seres humanos sanos cuyos sueros contienen anticuerpos específicos de B. burgdorferi; La prueba de orina para antígenos de Lyme no es un ensayo aprobado.

Métodos indirectos para detectar la infección

En un estudio de artritis pediátrica de Lyme en Alemania, se requerían al menos seis bandas especificas para una transferencia de Western Ig G positiva, similar a los criterios americanos.

Se han establecido criterios específicos de positividad en blot para cada una de las tres especies patógenas en Europa, con diferentes criterios de positividad para cada cepa.

Los estudios norteamericanos encontraron que las EIA cinéticas que detectan las respuestas de Ig G al antígeno recombinante de B. burgdorferi vls E1 oa una secuencia interna conservada de vls E1 eran igualmente sensibles y especificas en la evaluación de pacientes con artritis de Lyme y mas sensibles en la evaluación de pacientes con manifestaciones cutáneas o neurológicas tempranas de Lyme Borreliosis.

En estudios norteamericanos que compararon pruebas de dos niveles con inmunoensayo enzimático y Western blot con un ELISA de péptido C6 de vls E, ambos métodos tuvieron sensibilidad similar, pero las pruebas de dos niveles mostraron una especificidad ligeramente mejor.

El uso de una transferencia Western de Ig G con una banda Ig G de vls E como prueba de segundo nivel mejoro la sensibilidad manteniendo al mismo tiempo la especificidad de las pruebas de dos niveles Ig M e Ig G estándar.

En particular, aproximadamente el 10% de los pacientes con manifestaciones tardías de la enfermedad de Lyme continúan demostrando una respuesta Ig M además de la respuesta Ig G. Debido a que los títulos de Ig G tienden a permanecer elevados durante anos, la serología no puede usarse para monitorear el éxito o el fracaso del tratamiento.

En una zona endémica, las pruebas serológicas deben realizarse únicamente en pacientes con signos clínicos sugestivos de la enfermedad; Un resultado positivo en un paciente con una probabilidad de pretest baja de la enfermedad de Lyme es mucho mas probable que represente un resultado falso positivo en lugar de un resultado verdaderamente positivo.

Debido a los excesivos exámenes para la enfermedad de Lyme, el Colegio Americano de Reumatología ha recomendado no probar la enfermedad de Lyme como una causa de síntomas musculoesqueleticos sin una historia de exposición y los resultados del examen adecuado.

Diagnóstico

Las características clínicas de los pacientes con artritis que sugieren un diagnostico de artritis de Lyme incluyen la residencia o el viaje a una zona endémica, una picadura de garrapata previa, la oligoartritis episódica que afecta a la articulación de la rodilla, la ausencia de artralgias que preceden a la artritis y el ser de edad adolescente En el inicio.

Con frecuencia, sin embargo, la presentación clínica de la artritis de Lyme puede ser indistinguible de la de otras enfermedades reumáticas de la infancia con artritis como una manifestación principal, haciendo pruebas de laboratorio obligatorio en todos los pacientes con artritis que viven o han viajado a una zona endémica.

Además, la mera combinación de un signo objetivo con anticuerpos específicos puede incluir asociaciones fortuitas entre dos eventos frecuentes: la artritis de algún tipo puede afectar a 1 de cada 1000 niños y, en las zonas endémicas, la prevalencia de anticuerpos contra B. burgdorferi es alta; 3% o mas de los donantes de sangre sanos pueden ser positivos para anticuerpos específicos contra B. burgdorferi.

En una encuesta poblacional entre niños de 5 anos de edad en Suecia, la seroprevalencia de anticuerpos Ig G de Borrelia fue del 3,2%, y en un estudio alemán a nivel nacional entre niños y adolescentes de 1 a 17 anos fue del 4,8%.

Sin embargo, el análisis de liquido sinovial puede excluir la artritis séptica y otras infecciones asociadas a artritis, los rendimientos de material para la prueba por PCR, y confirma la presencia de inflamación.

Por lo tanto, la producción intratecal de anticuerpos no es necesaria para diagnosticar neuroborreliosis temprana en niños.

Estudios recientes demostraron que la detección de la quimioquina CXCL13 mejora el rendimiento diagnostico en niños con neuroborreliosis temprana.

Tratamiento

Antibióticos.

En el tratamiento de pacientes con eritema migratorio o neuroborreliosis, la amoxicilina es tan eficaz como la doxiciclina. No se sabe si estos resultados son aplicables a pacientes con artritis de Lyme, para quienes se han recomendado una variedad de antibióticos, incluyendo penicilina G parenteral, penicilinas orales, amoxicilina con o sin probenecid, ceftriaxona, cefotaxima, cefuroxima, eritromicina, roxitromicina Cotrimoxazol), azitromicina, tetraciclina, doxiciclina y otros. Para la artritis de Lyme, la terapia con antibióticos orales durante 4 semanas con amoxicilina en niños pequeños o con doxiciclina en adolescentes ha sido recomendada por la IDSA; Sin embargo, no se han realizado ensayos controlados de antibióticos orales versus intravenosos.

Entre 51 pacientes alemanes seguidos durante al menos 12 meses después del inicio del tratamiento con antibióticos, 8 pacientes todavía tenían artritis y 4 tenían artralgias. En adultos con eritema migrans, la extensión del tratamiento con doxiciclina de 10 días a 20 días no proporciono ningún beneficio adicional. En un estudio retrospectivo de niños suecos con neuroborreliosis temprana, se considero suficiente un tratamiento antibiótico durante 10 días.

Por lo tanto, la recomendación de tratamiento por la Federación Europea de Sociedades Neurológicas incluye, como alternativa, un curso oral de 14 días con doxiciclina para niños y adultos con neuroborreliosis que se limita a las meninges, nervios craneales, raíces nerviosas o nervios periféricos. Los pacientes con artritis de Lyme también se benefician de la terapia intravenosa, pero han sido tratados con éxito con antibióticos orales, incluyendo amoxicilina o doxiciclina, durante 4 semanas.

Durante el tratamiento con antibióticos, hasta el 10% de los pacientes con artritis desarrollan una reacción de Jarisch-Herxheimer, con fiebre; Una erupción no pruriginosa, no palpable; Y dolor severo. En tales casos, se recomienda repetir el tratamiento antibiótico con el mismo u otro antibiótico. La duración total de la artritis se acorto en los pacientes con artritis en curso después de la terapia con antibióticos en comparación con los pacientes que no fueron tratados con antibióticos.

Enfermedad de Lyme crónica.

Las personas en el primer grupo tienen síntomas medicamente inexplicables sin pruebas de laboratorio de la enfermedad de Lyme y se convencen de que tienen la enfermedad de Lyme. Las personas en el segundo grupo tienen una enfermedad que no sea la enfermedad de Lyme, pero prefieren creer que su enfermedad es la enfermedad de Lyme. Los individuos del tercer grupo son seropositivos para la infección previa de Borrelia burgdorferi, pero nunca cumplieron los criterios para la enfermedad de Lyme, y los individuos en el ultimo grupo son aquellos pacientes que tenían enfermedad de Lyme, fueron tratados, pero siguen teniendo síntomas.

Prevención.

Evitar las picaduras de garrapatas en las zonas endémicas es difícil. La reducción del número de garrapatas en propiedades residenciales y jardines se puede lograr a través de medidas de paisajismo que crean una barrera de secado entre el bosque y el césped, el uso de acaricidas y la eliminación de ciervos de áreas especificadas. La ropa apropiada con los pantalones largos coloreados claros metidos en los calcetines hace más difícil para las garrapatas atar a un anfitrión humano. Los repelentes de garrapatas que contienen N, N-dietil-meta-toluamida (DEET), o permetrina aplicada a la ropa, especialmente los zapatos y calcetines de una persona que camina, pueden reducir la fijación de garrapatas durante varias horas. El DEET también se puede aplicar directamente a la piel, pero el uso de repelentes en la piel debe ser limitado debido a los efectos secundarios tóxicos pueden ocurrir.

Vacunación

Se han desarrollado dos vacunas humanas con un fragmento recombinante de OspA de B. burgdorferi sensu stricto. Estas vacunas fueron evaluadas por primera vez en adultos norteamericanos y se encontraron seguras. Después de tres inyecciones, la eficacia de la vacuna en adultos fue del 76% al 92%. Una de estas vacunas era segura y eficaz en niños norteamericanos, y se publicaron recomendaciones para el uso de la vacuna. La única vacuna con licencia fue retirada del mercado estadounidense debido a razones económicas en 2002.

Curso de la enfermedad y pronóstico

De 51 niños alemanes con artritis de Lyme examinados 1 ano después del inicio del tratamiento con antibióticos, 8 pacientes tenían artritis crónica y 4 tenían artralgias persistentes en articulaciones previamente afectadas por artritis. Del mismo modo, de 31 niños con artritis de Lyme, 23 mostraron resolución completa de la artritis después de uno o dos cursos de antibióticos. Entre 94 niños con artritis de Lyme, el 39% tenia la resolución de la artritis mas de 6 meses después de comenzar la terapia con antibióticos, y el 13% tenia la resolución después de mas de 12 meses.

Las complicaciones neurológicas tardías se han descrito en niños no tratados con artritis de Lyme pero no se han observado después del tratamiento apropiado. El desarrollo tardío de la queratitis ha ocurrido en los niños tratados y en los no tratados.

Un estudio de seguimiento de pacientes adultos estadounidenses encontró mas enfermedad musculoesqueletica y deterioro de la memoria verbal en los pacientes que en los grupos de control.

Los síntomas son similares a la fibromialgia, con fatiga, dolor musculoesqueletico, dolor de cabeza y declive cognitivo prominente.

Szer y sus colegas estudiaron 46 niños estadounidenses con artritis crónica de Lyme con inicio de la enfermedad entre 1976 y 1979. Las respuestas de Ig M fueron mas frecuentes, y los títulos de Ig G fueron mayores en niños con síntomas recurrentes que en aquellos que se volvieron asintomáticos.

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