Uveitis

Las enfermedades oculares inflamatorias comprenden algunas de las complicaciones más devastadoras de las enfermedades reumáticas de la infancia, especialmente la artritis idiopática juvenil (JIA). La uveítis crónica (inicialmente asintomática) que acompaña a la AIJ es una de las causas más comunes de uveítis en la infancia.

CLASIFICACIÓN DE LA UVEITIS

Ha sido habitual clasificar la uveítis anterior como aguda o crónica, términos que se usan de forma imprecisa, ya menudo sinónima, con síntomas y asintomáticos, respectivamente. El grupo de trabajo SUN sugiere el uso de los términos insidioso o súbito para describir el inicio de la uveítis, y limitado (si la duración es de 3 meses o menos) o persistente (si la duración es superior a 3 meses) para describir su curso (que puede ser Influenciado por el tratamiento). Recomienda que el término agudo se aplique a aquellos casos en los que el inicio fue súbito y la duración limitada (como se observó en la uveítis anterior aguda asociada con HLA-B27) y que el término crónico se utiliza para describir la enfermedad persistente con prontitud (Dentro de los 3 meses) recaídas después de suspender el tratamiento.

UVEITIS EN LA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

La uveítis asociada con la AIJ representa entre el 20% y el 40% de los casos de uveítis en algunas grandes series que caracterizan la uveítis en la niñez. La interpretación de los datos sobre este tema se ve obstaculizada por el uso de diferentes clasificaciones para describir la artritis crónica en niños, diferentes tipos de uveítis, diferentes definiciones de respuesta y remisión de uveítis, y diferentes tipos de poblaciones de estudio. Por estas razones, debe tenerse cuidado en la interpretación y generalización de conclusiones a partir de información publicada.

EPIDEMIOLOGIA

Un reciente estudio poblacional de 2636 niños con JIA en Taiwán informó uveítis en el 4,6% . Hay alguna evidencia de que, aunque la prevalencia de AIJ puede estar aumentando, puede haber una frecuencia decreciente de uveítis en niños con JIA.

La frecuencia de la uveítis crónica se relaciona con el subtipo de AIJ: ocurre en el 15% a 20% de los niños con oligoartritis (hasta el 30% de los que tienen oligoartritis extendida), el 10% de los que padecen artritis psoriásica y el 14% Aquellos con poliartritis (RF negativo). Es extremadamente infrecuente en niños con JIA sistémica o poliartritis RF-positiva.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Inicio insidioso, uveítis crónica

La aparición insidiosa, la uveítis crónica es característica de la JIA oligoarticular (persistente o extendida) y la mayoría de los niños con artritis psoriásica o la poliartritis RF-negativa desarrolla uveitis. El inicio de la uveítis crónica suele ser insidioso ya menudo asintomático, aunque hasta la mitad de los niños presentan algunos síntomas atribuibles a la uveítis (dolor, enrojecimiento, dolor de cabeza, fotofobia, cambio de visión) más tarde en el curso de su enfermedad). La uveítis se detecta en menos del 10% de los pacientes antes del inicio de la artritis 28, generalmente en el curso de un examen oftalmológico de rutina. En casi la mitad de todos los pacientes con uveítis, se produce justo antes de que se diagnostique la artritis, al momento del diagnóstico o poco después. Un estudio finlandés de niños con JIA y uveítis documentó la aparición de uveítis en el Primeros 3 meses después del inicio de la artritis en el 49%; 90% desarrollaron uveítis dentro de los primeros 4 años después del inicio de la artritis. Sin embargo, el riesgo nunca está completamente ausente.

Las complicaciones de la uveítis anterior crónica son frecuentes y aumentan con el aumento de la duración de la enfermedad activa. En las series recientes, la frecuencia de las complicaciones es algo menor que en los informes anteriores, presumiblemente debido a un tratamiento anterior. Las sinequias posteriores, las adherencias inflamatorias entre el iris y la superficie anterior de la lente, resultan en una pupila irregular o poco reactiva. Esta anomalía puede ser la primera indicación obvia de la presencia de uveítis en el examen oftalmoscópico, pero a menudo es un signo de enfermedad de duración o severidad considerables. Las sinéquias que son circunferenciales impiden el libre flujo del humor acuoso entre las cámaras posterior y anterior, dando como resultado abombamiento del iris (iris bombé) y aumento de la presión intraocular.

Diagnóstico diferencial

Probablemente, la uveítis anterior sin evidencia de compromiso articular o sistémico es responsable de la mayoría de los niños con uveítis anterior. Estos niños deben ser evaluados para detectar la presencia de enfermedad articular inflamatoria oculta (incluyendo desigualdad de longitud de pierna y pérdida de masa muscular) El posible desarrollo de artritis u otra enfermedad sistémica a lo largo del tiempo. Algunos expertos piensan que un subconjunto de estos niños tienen una forma fruste de JIA.

La uveítis y la artritis ocurren junto con la alta frecuencia en una serie de enfermedades que no son JIA. La inflamación del tracto uveal anterior puede complicar la artropatía de la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reactiva. La uveítis también se presenta en el síndrome cutáneo y articular neurológico crónico (CINCA), sarcoidosis, síndrome de Blau, enfermedad de Behçet y enfermedad de Kawasaki. 

La uveítis que ocurre en estos trastornos se discute en los respectivos capítulos. La uveítis raramente ocurre en el lupus eritematoso sistémico, la poliarteritis nodosa o la púrpura de Henoch-Schönlein. La artritis reumatoide en adultos no está asociada con uveítis a menos que induzca escleritis con afectación uveal secundaria.

PATOLOGÍA

Los informes de la histopatología de la uveítis en JIA son pocos. Las descripciones de la patología en pacientes con enfermedad extremadamente grave y de larga duración que condujo a la ceguera no iluminan necesariamente el proceso patógeno. Estos estudios describen una intensa respuesta inmunoinflamatoria en el iris, el cuerpo ciliar y la pars plana, así como el aumento de la vascularidad del iris. La presencia de linfocitos de células B y de infiltrados de células plasmáticas sugiere evidencia de afectación de linfocitos B41; Aumento de los niveles de inmunoglobulina (Ig) en el humor acuoso; Y una alta concentración de IgG, complemento activado y unión a C1q en el vítreo. Kaplan y colaboradores89 hallaron que el 90% de los linfocitos vítreos en un adulto con uveítis y artritis reumatoide (RA) "juvenil" eran linfocitos B. La evidencia de las infiltraciones de células T es limitada.85 Dadas las fuertes asociaciones de MHC de clase II, parece probable que las células T jueguen un papel, ya sea en el ojo o en los ganglios linfáticos locales. Los precipitados queraticos en la superficie endotelial de la córnea consisten en fagotipos mononucleares, con células plasmáticas y linfocitos.

EXAMEN DE LABORATORIO

La anomalía de laboratorio más característica encontrada en niños con artritis y uveítis crónica insidiosa es la presencia de ANA, usualmente en títulos bajos (<1: 640) .2,3 Las especificidades de estos anticuerpos son usualmente desconocidas, aunque se ha reportado reactividad a histonas Para ocurrir más comúnmente en niños con JIA y uveítis que aquellos con JIA sola.91 Los ANA y RFs son infrecuentes en niños con uveítis de inicio repentino, ya que se encuentran en el subtipo JIA (ERA) con el que se suele ver este tipo de uveítis. En los niños con uveítis anterior aguda, HLA-B27 está a menudo presente. Las anomalías de la respuesta de fase aguda reflejan la extensión y la actividad de la artritis, en lugar de la uveítis.

Manejo médico de la uveítis crónica asociado con JIA

El tratamiento de la uveítis crónica debe ser supervisado por un oftalmólogo con experiencia en el manejo de niños con esta enfermedad.92 El objetivo de la terapia es lograr una visión normal mediante el control completo de la inflamación en el ojo de modo que no existan células (o sólo células ocasionales ) Son demostrables en la cámara anterior en el examen de la lámpara de hendidura. El abordaje inicial consiste en gotas oculares de glucocorticoides (como dexametasona o metilprednisolona), con o sin agente midriático para dilatar la pupila y ayudar a prevenir el desarrollo de sinequias posteriores. Se prefiere un fármaco midriático de acción corta, dado, si es posible, una vez al día en la noche para que la dilatación pupilar no interfiera con el trabajo escolar y la lectura. Algunos datos sugieren que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos orales (NSAIDs) pueden ser de algún beneficio.93,94 Aunque este efecto no es importante, debe considerarse cuando se altera el tratamiento con AINEs de la artritis.

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