Dermatomiositis

La dermatomiositis juvenil (JDM) es una enfermedad multisistémica de origen incierto que se define por la inflamación crónica del músculo estriado y la piel. Se caracteriza tempranamente en su curso por inflamación perivascular de gravedad variable en múltiples sistemas de órganos y posteriormente por el desarrollo de calcinosis.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

En la niñez, las miopatías inflamatorias idiopáticas crónicas (MII) son trastornos relativamente heterogéneos, aunque la mayoría de los niños afectados presentan las características anormalidades musculares y cutáneas de JDM. Los cinco criterios de Bohan y Peter son aplicables a Su diagnóstico y aunque su sensibilidad y especificidad no se han validado en los niños, probablemente son del 50% al 90% . El diagnóstico de JDM probable requiere la presencia de la erupción patogénica (la erupción heliotrope O pápulas de Gottron sobre las superficies extensoras de las articulaciones del dedo, los codos, las rodillas o los tobillos) y dos de los otros criterios; La JDM definida requiere la erupción característica y otros tres criterios. En general, los dos primeros criterios (es decir, la debilidad muscular proximal y la erupción clásica) están casi siempre presentes; El criterio 3 (es decir, los niveles séricos elevados de enzimas musculares), el criterio 4 y el criterio 5 (es decir, los cambios histopatológicos) proporcionan soporte de laboratorio adicional para el diagnóstico. Un diagnóstico de JDM no está necesariamente excluido por el incumplimiento de uno o más de estos criterios, excepto el relacionado con la dermatitis; Sin embargo, las pruebas como electromiografía (EMG), resonancia magnética (MRI), o biopsia muscular se prefiere para confirmar el diagnóstico.

La JDM tiene muchas similitudes con las miopatías inflamatorias en adultos, pero también tiene varias diferencias. Varios otros tipos de miopatías inflamatorias ocurren en los niños, aunque con menor frecuencia que los JDM. Por ejemplo, la PM (es decir, la inflamación muscular sin enfermedad cutánea) 1,3,20,21 y la miositis asociada con otras enfermedades del tejido conectivo (CTM), como la esclerodermia y los síndromes de superposición de la miositis ocurren en aproximadamente 4% a 8% y 6% a 12% de los niños, respectivamente.

Dermatomiositis (DM), en la que los pacientes desarrollan erupciones cutáneas, ya sea sin debilidad o con debilidad muscular subclínica detectada sólo mediante pruebas adicionales (por ejemplo, enzimas musculares séricas elevadas o EMG anómalo, biopsia muscular o resonancia magnética) De los niños con miositis.23-25 ​​El DM en asociación con malignidad es infrecuente en la infancia 26-28 y se realiza una evaluación de la neoplasia oculta sólo si la enfermedad es atípica o si hay otras sugerencias de una neoplasia maligna como la depresión periférica Recuentos de células sanguíneas, masa palpable, adenopatía prominente o hepatoesplenomegalia. Otros tipos de miositis, que ocurren rara vez en los niños, incluyen miositis focal, miositis orbitaria, miositis del cuerpo de inclusión, miositis eosinofílica,y miositis granulomatosa. Macrófagos La miofastitis es una entidad reconocida recientemente caracterizada por una infiltración predominantemente macrófágica con miositis focal en los deltoides o músculos cuádriceps en el sitio de inyección de una vacuna que contiene aluminio.

ETIOLOGÍA Y PATOGENESIS

Factores de riesgo ambiental. JDM se piensa que es el resultado de desencadenantes ambientales en individuos genéticamente susceptibles, lo que lleva a la disfunción inmune y patología tisular específica. El papel potencial de los factores ambientales en la etiología de la miositis es apoyado por informes de agrupación geográfica y estacional de casos. Se ha observado estacionalidad en las distribuciones de nacimientos de pacientes con JDM hispanos, lo que sugiere que en estos subgrupos pueden estar implicadas exposiciones perinatales o de vida temprana.

La evidencia del papel de los agentes infecciosos en la etiología de la enfermedad es en gran medida indirecta. En tres grandes cohortes, una infección respiratoria superior previa o una enfermedad gastrointestinal con frecuencia precedieron a la aparición de los síntomas de JDM en 3 a 6 meses. En un caso , Los niños con JDM con más frecuencia reportaron síntomas de una enfermedad anterior que los niños sanos en el grupo de control.

Toxoplasma gondii se encontró en el músculo en un paciente con JDM. Se han reportado títulos elevados de anticuerpos frente al toxoplasma, pero no en un estudio con controles apropiados. Se ha descrito una enfermedad tipo DM en algunos niños Con agammaglobulinemia asociada a la infección por echovirus y ocasionalmente en pacientes con deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA), deficiencia del segundo componente del complemento (C2) o síndrome de hiperinmunoglobulina E, en los que existe una susceptibilidad desordenada A la infección.

Se dispone de menos información sobre exposiciones ambientales no infecciosas relacionadas con el inicio de la DMJ. En un gran registro norteamericano de pacientes con DMJ, el 38% de los pacientes informaron dos o más exposiciones dentro de los 6 meses anteriores al diagnóstico, generalmente una combinación de exposiciones infecciosas y no infecciosas, con variaciones en las exposiciones en subgrupos clínicos y serológicos de pacientes. Los informes sobre la exposición a los medicamentos antes de la aparición de la miositis juvenil incluyen estatinas, anestésicos "caine" y crecimiento La terapia hormonal, apoyada por informes de mejoría con el desafío y la recidiva tras la reincidencia. Varios otros medicamentos se han asociado con miositis de adultos, incluyendo D-penicilamina, estatinas, zidovudina, hidroxiurea, interferones (IFNs) y Factores de factor de necrosis antitumoral (TNF).

En los informes de casos, el DM ha seguido inmunizaciones (por ejemplo, vacunas contra la hepatitis B, influenza, rubéola, difteria o bacilo Calmette- Guérin) .Estos casos deben distinguirse de la miofascitis macrofágica, una condición recientemente descrita (Deltoides o cuádriceps) acompañados de mialgias, fatiga, artralgias, un nivel elevado de creatina quinasa (CK) y una elevada velocidad de sedimentación de los eritrocitos. La biopsia muscular muestra infiltración de macrófagos y linfocitos T CD8 + en el epimis- sio, el perimisio y el endomisio y, en microscopía electrónica, la presencia de aluminio Hidróxido en los macrófagos.

Los pacientes con JDM con frecuencia tienen erupciones cutáneas fotosensibles, y algunos pacientes anecdotally desarrollar enfermedad después de la exposición a la luz ultravioleta. Cada vez hay más pruebas de un papel de la luz ultravioleta en el inicio de la enfermedad a partir de estudios de miositis juvenil y adulta. En los estudios mundiales basados ​​en la población, la proporción de pacientes con DM (en comparación con PM) se relacionó más fuertemente con la exposición a la luz ultravioleta a nivel mundial en comparación con otras variables geoclimáticas. Proporción de pacientes con autoanticuerpos anti-Mi-2, un autoanticuerpo específico de DM.

PATOGENESIA

La mayoría de los estudios sugieren que la JDM es una angiopatía autoinmune que resulta de la inflamación crónica en un genéticamente Después de la interacción con factores de riesgo medioambientales. Tanto los componentes humorales como celulares de los componentes innato y adaptativo Sistemas inmunes contribuyen al desarrollo de JDM y otros Aunque los primeros acontecimientos en JDM patogénesis no están claras, el ataque inmune a los capilares musculares Endotelio, infiltración de células dendríticas plasmacitoides con un resultado La respuesta de IFN tipo I, y la regulación positiva de la expresión de MHC de clase I En la superficie de las miofibras parecen ser eventos centrales, y Los datos sugieren que varios de estos pueden ser eventos tempranos. Patógeno Aspectos de la JDM son en gran parte idénticos a los de la DM adulta. Excepto que estos eventos centrales de patogénesis, incluyendo vasculopatía, respuesta de IFN de tipo I y regulación positiva de MHC de clase I, Parecen ser más prominentes en JDM. En adultos con miositis, Hay poca evidencia para el músculo apoptótico, y el microchimerismo no ha sido bien estudiado PM, en contraste, es en gran parte una célula T CD8 + Y el ataque mediado por células dendríticas mieloides en miobers, con liberación de perforina citotóxica, granulisina y granzima B Grados que median la muerte de las células musculares PM no comparte

Una respuesta prominente de IFN en el músculo o suero, e infiltración Las células dendríticas plasmacitoides son menos numerosas y no tan maduras como en la DM.

PATOGENESIS DE CALCINOSIS

Los estudios de la composición mineral de las muestras de calcinosis extraídas quirúrgicamente revelan que el mineral es hidroxiapatita cálcica o carbonato-apatito, con un menor grado de magnesio también presente, que es un inhibidor de la mineralización. La calcinosis es distinta del hueso en su composición mineral y matriz. El mineral parece estar depositado en fragmentos y se vuelve sólido a lo largo del tiempo. La inmunohistoquímica revela una cantidad de ligando de unión a integrinas pequeñas, proteínas de glicoproteína ligada a N (SIBLING) Incluyendo la osteocalcina, la osteopontina y la proteína de matriz Gla, que promueven e inhiben la mineralización dentro de las lesiones y los osteoclastos en la periferia de las lesiones que se infiltran secundariamente en un intento de resolver la calcificación. La proteína Matrix-Gla, un inhibidor de la calcificación, Se expresa en sitios de daño muscular y por la infiltración de macrófagos en el tejido muscular de pacientes con JDM. También está presente en la miositis de adultos y en las distrofias musculares infantiles, mientras que sólo la proteína Gla de la matriz fosforilada se eleva en biopsias de pacientes con JDM que desarrollaron calcinosis. La leche licuada de fluido de calcio contiene macrófagos y citoquinas proinflamatorias, incluyendo IL-6, TNF- Α, IL-1β, receptores TNF solubles, neopterina e IL-18, lo que sugiere un papel para los macrófagos activados en la inducción de la calcinosis. Ratones eliminados del receptor Osteopontina y TNF-α en un fondo C57BL6 inyectado con cardiotoxina en músculo esquelético Calcificaciones distróficas que se asemejan a la calcinosis humana en la composición mineral, aunque estas lesiones se resuelven espontáneamente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Clásico JDM presenta una progresión insidiosa de malestar, fatiga fácil, debilidad muscular, fiebre y erupción cutánea que puede ser anterior al diagnóstico de 3 a 6 meses. Sin embargo, hay una gran variación en la rapidez de la evolución de las manifestaciones clínicas. El inicio suele ser insidioso, con desarrollo de debilidad muscular progresiva y dolor; Se produce un inicio más agudo en aproximadamente un tercio de los niños. Los niños con autoanticuerpos asociados a miositis y miositis asociados característicamente presentan una enfermedad fenotípicamente distinta.

Signos y Síntomas Constitucionales

La aparición de JDM puede caracterizarse por fiebre en el rango de 38 ° C a 40 ° C. Un niño afectado a menudo se queja de la facilidad de la fatiga, que probablemente representa debilidad muscular. Malestar, anorexia y pérdida de peso. Los padres pueden reportar que el niño se había vuelto irritable, con alteraciones en la función motora gruesa o regresión de hitos motores.

Enfermedad musculoesquelética

La debilidad muscular de inicio es predominantemente proximal, y las quejas relacionadas con debilidad de la musculatura de la extremidad-faja de las extremidades inferiores son más comunes. La debilidad de los flexores del cuello anterior, la espalda y los músculos abdominales conduce a la incapacidad de mantener la cabeza erguida o mantener una postura sentada y la protrusión del abdomen. El niño puede ser incapaz de vestirse o subir escaleras, lavarse la cara o peinarse el pelo, y puede dejar de caminar. El niño afectado también puede quejarse de dolor muscular moderado o rigidez.

El examen físico demuestra una debilidad simétrica que es máxima en los músculos proximales de los hombros y de las caderas, en los flexores del cuello y en la musculatura abdominal. El tejido subcutáneo sobrecargado de los músculos afectados es ocasionalmente edematoso e indurado y los músculos pueden estar tiernos. El examen funcional del músculo puede demostrar que el niño no puede levantarse de una posición supina sin moverse, moverse de sentado a parado, levantarse de la cama sin ayuda, o no puede ponerse en cuclillas o levantarse de una posición en cuclillas sin ayuda. El signo de Gowers suele estar presente. El niño con debilidad de la musculatura de la cintura pélvica tiene dificultad para subir o bajar escaleras.

Algunos niños con JDM tienen artralgia o artritis que es transitoria y no deformante, a veces acompañada de tenosinovitis o nódulos flexores. Un informe documentó la presencia de artritis en el 26% a 67% de los niños con JDM, Estas frecuencias son mucho más altas de lo que se apreciaba previamente. El desarrollo temprano de las contracturas de flexión, particularmente en las rodillas, caderas, hombros, codos, tobillos y muñecas, es común y suele representar los efectos de la inflamación miofascial en lugar de la sinovitis. La presencia de artritis persistente significativa en un niño con Miositis y los cambios cutáneos de DM también sugieren la posibilidad de una enfermedad autoinmune que se solapa.

Enfermedad mucocutánea

En más de tres cuartas partes de los niños diagnosticados con JDM, las anomalías cutáneas son patognomónicas de la enfermedad en la presentación; Se produce una erupción menos característica en el resto. A menudo, la dermatitis es la primera manifestación del trastorno, aunque frecuentemente ocurre en estos niños una debilidad muscular asintomática (no diagnosticada). Las manifestaciones cutáneas más típicas son la decoloración heliotrópica de los párpados superiores y las pápulas o signos de Gottron.

Calcinosis

Calcificación distrófica ocurre en 12% a 47% de niños con JDM. La calcinosis es menos frecuentemente presente en el diagnóstico o dentro de los 6 meses de inicio y se ha reportado en sólo 3% a 23% de los niños. Pero típicamente ocurre después de la aparición de la miositis sintomática. La deposición de calcio puede ocurrir en placas o nódulos subcutáneos, como grandes depósitos tumorales en los grupos musculares, como calcificación dentro de los planos fasciales, uniones puente o como un extenso exoesqueleto subcutáneo. Calcinosis que afecta a los tejidos subcutáneos puede resultar en una celulitis acompañante Que puede ser difícil de distinguir de una infección verdadera, así como en la ulceración superficial dolorosa de la piel que lo cubre.

Calcinosis que cruza los márgenes de las articulaciones puede resultar en contracturas de flexión y si esas lesiones atrapan los nervios puede resultar en dolor intenso. Los depósitos de calcinosis pueden resolverse lentamente con el tiempo, con la extrusión recurrente de pequeñas manchas o el desarrollo de sales de calcio licuado que resorben. Para ser más probable con tratamientos agresivos antiinflamatorios y desmineralizantes. Raramente, la calcinosis se acompaña de hipercalcemia. Si la deposición en los tejidos subcutáneos, a lo largo de los planos fasciales y dentro de los músculos es extrema, el niño puede estar literalmente encerrado dentro de una cáscara de calcio, conocida como exoesqueleto.

Vasculopatía

La vasculopatía visceral ocurre en una minoría de niños, por lo general poco después del inicio del trastorno, pero también puede ocurrir más tarde en el curso de la enfermedad.333 Significa un mal pronóstico ya veces conduce rápidamente a la muerte. Esta complicación se caracteriza por difusión, Dolor abdominal severo y progresivo, pancreatitis, melena y hematemesis, que representan vasculopatía de la mucosa del tracto gastrointestinal con isquemia tisular resultante o un infarto mesentérico agudo. El aire intraperitoneal libre indica radiográficamente la presencia de una perforación Del tracto gastrointestinal. Las perforaciones múltiples del duodeno son particularmente difíciles de reconocer y pueden repetirse.

Enfermedad cardiopulmonar

La anomalía cardíaca más frecuentemente detectada es la taquicardia sinusal inespecífica, pero también se pueden observar soplos y cardiomegalia con o sin cambios electrocardiográficos.348 También se ha descrito la pericarditis. La afectación cardíaca grave (por ejemplo, miocarditis aguda, defectos de conducción, bloqueo cardíaco de primer grado) es rara1,9, pero se ha asociado con la muerte, y el inicio puede retrasarse hasta años después del diagnóstico inicial. La afección miocárdica subclínica puede Pueden ser detectados por la RM cardíaca. La hipertensión puede ocurrir en el 25% al ​​50% de los pacientes; Puede ser grave ya veces está asociada o exacerbada por la terapia con glucocorticoides. Sin embargo, en los estudios a largo plazo en los que los pacientes recibieron dosis más bajas de glucocorticoides, la hipertensión está presente en menos del 15% de los pacientes. El seguimiento a largo plazo demostró un aumento de la tensión cardíaca sistólica, que se correlaciona con las puntuaciones de daños por miositis y la actividad de la piel al año de la enfermedad. El fenómeno de Raynaud es inusual, pero se ha diagnosticado en 2 a 15% de los pacientes.

Lipodistrofia y anomalías metabólicas

La lipodistrofia es un trastorno clínicamente heterogéneo que ocurre en formas adquiridas y heredadas. La asociación de los lipodis- tratos adquiridos con la JDM puede ser más frecuente de lo que se aprecia a menudo (5% a 50%). Este trastorno puede ser generalizado; Parcial, con pérdida de grasa de las extremidades; O focal, con pérdida de grasa localizada, sobre todo en sitios de calcinosis. Se caracteriza por una pérdida lenta pero progresiva de grasa subcutánea y visceral, a menudo más notable en la parte superior del cuerpo y la cara, que se acompaña con mayor frecuencia por la hipertrigliceridemia, así como por la resistencia a la insulina, nigrancas acanthosis, tolerancia a la glucosa anormal, hipertensión , Y la esteatohepatitis no alcohólica, con secuelas metabólicas más severas y características relacionadas con el grado de pérdida de grasa. Los pacientes con lipodistrofia generalizada también frecuentemente presentan hiperandrogenismo, hipertriosisis, hiperpigmentación, agrandamiento del clítoris y amenorrea. Pope et al. Informó que la DMJ es la enfermedad autoinmune sistémica más común asociada con la lipodistrofia, seguida por la artritis idiopática juvenil. La lipodistrofia suele retrasarse en la presentación hasta varios años después del inicio de la DMJ, y la duración de la enfermedad no tratada puede ser un factor de riesgo para su desarrollo.

PATOLOGÍA

Las lesiones patológicas distintivas de JDM implican músculos estriados, piel y el tracto gastrointestinal. La gravedad de la enfermedad clínica puede o no correlacionarse con la intensidad de los hallazgos histológicos, que son irregulares en la distribución en cada órgano afectado y pueden cambiar con el tiempo. Los amplios cambios miopáticos activos, como la degeneración, la vacuolación, la palidez sarcoplasmática y la necrosis, así como los núcleos centrales sin basofilia, predicen un curso crónico de la enfermedad. El infarto muscular, aunque no es frecuente, parece correlacionarse con un curso de enfermedad crónica , Ulceración gastrointestinal y mortalidad. La tinción directa por inmunofluorescencia de las arterias musculares también podría ser

Asociados con un curso crónico de enfermedad ulcerativa. Los pacientes con infiltrados difusos o agregados linfocíticos en la biopsia muscular inicial respondían a la terapia estándar con esteroides y metotrexato, pero aquellos con estructuras tipo folículo, incluidas las células dendríticas foliculares y las vénulas endoteliales altas, tendían a Tienen una enfermedad grave que requiere tratamiento con agentes adicionales. Un método de puntuación estandarizado para examinar las características histopatológicas de las biopsias de JDM -incluyendo inmunofenotipos de los infiltrados inflamatorios, cambios en las fibras vasculares y musculares y fibrosis del tejido conjuntivo- tiene una buena fiabilidad, se correlaciona bien con medidas de Miositis y parece ser una herramienta prometedora para permitir estudios futuros de la relación de la patología muscular con los resultados de la enfermedad.

EXAMEN DE LABORATORIO

Estudios de diagnóstico de laboratorio específicos

Las tres investigaciones que son más útiles para corroborar un diagnóstico de JDM son la medición de los niveles séricos de las enzimas musculares, el EMG y el examen histopatológico de una muestra muscular obtenida por aguja o biopsia abierta.

Enzimas musculares del suero

Los niveles séricos de las enzimas musculares sarcoplásmicas son importantes para el diagnóstico y para controlar la efectividad de la terapia. Se observa una variación individual en el patrón de elevación de la enzima; Por lo tanto, se recomienda medir la AST, la CK, la lactato deshidrogenasa (LDH) y la aldolasa al menos al comienzo de la enfermedad para obtener una evaluación basal.12 El grado de elevación en la concentración sérica oscila entre 1,5 y 15 veces el normal para CK y 1,3 a 5,5 veces la normal para la aldolasa, la LDH, la AST y la alanina aminotransferasa (ALT) . Los niveles séricos de enzimas musculares son más altos en JPM e intermedios en miositis de solapamiento. El nivel de CK no siempre se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Un porcentaje de niños (8% a 54%) tienen niveles séricos normales de CK durante la fase aguda de la enfermedad o en el momento del diagnóstico, particularmente con una mayor duración de la enfermedad no tratada. Otras enzimas (LDH, aldolasa y transaminasa) son normales en el 11% al 68% de los pacientes. Algunos pacientes tienen una elevación persistente de los niveles de enzimas musculares séricas al final del curso, Inflamación muscular o, en algunos casos, sin otra indicación clínica de inflamación muscular. En este último caso, la evaluación de los niveles séricos de CK en miembros de la familia puede sugerir una anomalía genética no relacionada o insospechada. Los niveles de LDH y ALT están elevados en muchos niños con JDM, y la LDH parece correlacionarse mejor con las medidas de la actividad de la enfermedad. Aunque relativamente menos específicas, estas enzimas a menudo reflejan la actividad global de la enfermedad. Las actividades elevadas de ALT y LDH también pueden reflejar una enfermedad hepática asociada con la lipodistrofia y la resistencia a la insulina, aunque la gamma glutamil transferasa es a menudo útil para discriminar estas actividades enzimáticas como músculo versus hígado en el origen. Los niveles séricos de todas las enzimas musculares suelen disminuir 3 A 4 semanas antes de la mejora de la fuerza muscular y aumentar 5 a 6 semanas antes de la recaída clínica. Como regla general, los cambios en los niveles de CK ocurren en primer lugar, a menudo caen al rango normal dentro de varias semanas de instituir la terapia; Aldolasa o LDH son los últimos en responder. Guzmán y colaboradore. informaron que las erupciones de la enfermedad son mejor predictas por una combinación de AST y LDH, y que la CK funciona mal como un predictor de la exacerbación de la miositis.

Autoanticuerpos

Se han descrito anticuerpos antinucleares con una frecuencia variable de 41% a 72% de los pacientes con DM1. Particularmente importantes son los anticuerpos dirigidos contra uno de varios antígenos nucleares extraíbles; Hasta el 75% de los pacientes tienen reacciones a uno de ellos. Los factores reumatoides están generalmente ausentes en pacientes con JDM.

Se ha informado que el 15% de los pacientes con JDM también tienen autoanticuerpos contra la diabetes tipo 1 y antitiroideos, mientras que la auto- inmunidad celíaca y la autoinmune son menos frecuentes (2% a 5%) y las enfermedades autoinmunes clínicas asociadas con estos autoanticuerpos son poco frecuentes.

Los autoanticuerpos específicos de la miositis (MSAs) tradicionales, como los dirigidos a las aminoacil tRNA sintetasas, la parte de reconocimiento de señales y Mi-2, se observan casi exclusivamente en pacientes con miositis, mediante el uso de ensayos validados como la inmunoprecipitación. Estos autoanticuerpos, sin embargo, se han descrito en una minoría de niños con miositis. Recientemente, sin embargo, varios autoanticuerpos de miositis, incluyendo anti-p155 / 140 (TIF-1) y anti-MJ, Se han identificado en un gran porcentaje de niños con JDM, cada uno presente en el 20% a 30% de los pacientes.

Autoanticuerpos específicos de miositis

Los MSA son autoanticuerpos dirigidos a ARNs citosólicos o proteínas implicadas en la síntesis de proteínas, con autoanticuerpos en DM dirigidos a menudo contra factores de transcripción nucleares y autoanticuerpos en PM a menudo dirigidos contra la maquinaria de traducción celular de proteínas; Su papel preciso en la patogénesis de la enfermedad no se entiende. Por lo general, sólo un MSA está presente en el suero de un paciente, y con frecuencia puede detectarse antes del inicio del fenotipo. Los pacientes con un MSA específico son relativamente homogéneos en las manifestaciones clínicas, la respuesta al tratamiento y el pronóstico.

Electromiografía

EMG de vez en cuando es útil para confirmar el diagnóstico de JDM, para evaluarSu distribución y gravedad, y para seleccionar el mejor sitio para un músculo Biopsia. El electromiograma debe evaluarse en un lado del cuerpo sólo para que la biopsia muscular, si es necesario, se puede obtener en la extremidad opuesta sin un artefacto creado por una agujapunción. EMG de aguja es más útil en la evaluación de miopatías, yExamen mínimo de un músculo proximal y uno distal de uno Extremidad superior y de una extremidad inferior, así como el torácico se recomiendan las líneas paraspina, con otros grupos musculares Seleccionados en función del patrón de debilidad y de la consideración, el EMG puede ser problemático en el niño pequeño, y el seda menudo es necesario. Un electromiograma no es obligatorio y necesita no se haga a menos que el diagnóstico esté en duda. Actualmente, EMG es performado en el 8% a 55% de los niños diagnosticados con IIM juvenil o JDM. del músculo que es probable que se vea afectada por la enfermedad y por lo tanto aumentar la probabilidad de obtener tejido informativo. Si EMG se ha obtenido dentro de las 6 semanas anteriores, la biopsia debe realizarse.

Biopsia muscular

El músculo al ser biopsiado, generalmente el deltoides o cuádriceps, debe estar clínicamente involucrado, como lo demuestran las pruebas de fuerza muscular en el examen físico, EMG o MRI, pero idealmente no debe atrofiarse. La RM puede utilizar para seleccionar un área del músculo que es probable que se vea afectada por la enfermedad y por tanto aumentar la probabilidad de obtener tejido informativo.586.587 Si EMG se ha obtenido dentro de las 6 semanas anteriores, la biopsia debe realizarse En el lado opuesto del cuerpo.

EXAMEN RADIOLÓGICO

Las radiografías en la DMJ temprana demuestran una mayor densidad de tejido blando causada por edema de los músculos y tejidos subcutáneos, y algo más tarde, una atrofia del músculo. En las enfermedades crónicas, las áreas de calcificación en los tejidos blandos pueden documentarse mediante radiografías simples. La osteoporosis de los huesos largos y de los cuerpos vertebrales se observa en alta frecuencia y suele ser extensa. Los estudios de ultrasonidos musculares muestran un aumento de la ecogenicidad en el músculo; Menos frecuentemente, atrofia muscular; Y el aumento de la vascularidad en el Doppler de energía, que es más evidente por el ultrasonido de microburbujas. El escaneo con radionúclidos puede detectar cambios anormales tempranos en el flujo sanguíneo en los músculos enfermos. , Y ha sido reemplazado por MRI, que es más sensible para la localización de músculo inflamado.

TRATAMIENTO

En la era del presteroide, aproximadamente un tercio de los niños con JDM murió, un tercio se recuperó y un tercio estuvo discapacitado en un grado moderado o severo. La introducción de glucocorticoides revolucionó el tratamiento y el pronóstico de estos niños. El enfoque en equipo y el cuidado general de apoyo, incluidos los ejercicios de rango de movimiento activo o pasivo activo temprano en la enfermedad combinados con terapia física individualizada, son ampliamente utilizados.

La respuesta del niño al programa de tratamiento se juzga sobre la base de signos y síntomas sistémicos como fatiga, tensión muscular y dolor (si está presente); Repetidos exámenes de músculos graduados por el mismo observador; Erupciones cutáneas y otras manifestaciones extramusculares; Cambios capilares perunguales; Niveles secuenciales de suero de enzimas musculares seleccionadas, reactantes de fase aguda y otros exámenes de laboratorio si se indica (por ejemplo, antígeno relacionado con el factor VIII); Y, ocasionalmente, otros estudios, como la RM de músculo y ultrasonografía. Las medidas básicas de la actividad de la enfermedad, incluidas las evaluaciones de la actividad global de los médicos y los padres, la fuerza y ​​función muscular, la actividad extramuscular y las enzimas han sido desarrolladas y validadas por Otros resultados, incluidos los resultados de la calidad de vida comunicados por los pacientes y un índice mundial como el DAS, también se incluyen en algunos conjuntos básicos. Aproximadamente un 20% de mejoría en la mayoría de las medidas. Se están considerando los cambios clínicamente importantes en las medidas de la actividad de la enfermedad, y se están definiendo los criterios para la respuesta principal y la enfermedad clínicamente inactiva . La evaluación del daño de la enfermedad relacionado con cambios acumulados de enfermedad previamente activa y otras comorbilidades ahora puede ser evaluada por el IDM Los grupos de investigación colaborativos, incluyendo el Grupo Internacional de Evaluación y Estudios Clínicos de la Miositis (IMACS), la Organización Internacional de Ensayos Pediátricos de Reumatología (PRINTO) y la Alianza para la Investigación de la Artritis y Reumatología Infantil (CARRA) Resultados, estándares para la realización de ensayos clínicos y pautas de consenso en el tratamiento de pacientes con JDM. Estos avances han dado lugar al desarrollo de nuevas terapias basadas en evidencia para JDM.

Glucocorticoides

El tratamiento temprano y adecuado con glucocorticoides ha sido el factor más importante en el pronóstico mejorado durante los últimos 50 años. La enfermedad aguda se trata con dosis supresoras de glucocorticoides sintéticos. La prednisona se prefiere a otros análogos, como dexametasona o triamcinolona, ​​ya que estos esteroides pueden tener un efecto miopático más potente. El fármaco se administra a una dosis de aproximadamente 2 mg / kg / día durante el primer mes de la enfermedad y luego, si se indica por la respuesta clínica y una disminución de los niveles séricos de las enzimas musculares, se reduce aproximadamente en un 10% Para los pacientes con enfermedad más leve, algunos reumatólogos pediátricos prefieren una dosis inicial más baja, y para los pacientes con enfermedad moderada a grave, algunos prefieren administrar prednisona inicialmente en dos dosis divididas durante el primer mes de terapia. Para muchos Los reumatólogos pediátricos, los factores que contribuyen al uso de una dosis inicial de prednisona oral en el extremo superior del rango incluyen la duración del retraso al diagnóstico, la gravedad de la enfermedad al diagnóstico, las manifestaciones extramuscu- lares (presencia de disfagia, compromiso gastrointestinal, pulmón intersticial Enfermedad, ulceraciones cutáneas), y la desviación capilar periungueal que puede reflejar la vasculopatía gastrointestinal y contribuir a la disminución de la absorción de la prednisona oral.

Calcinosis

Históricamente, del 12% al 47% de los niños con JDM han desarrollado calcinosis.

Niños con calcinosis extensa fueron a menudo los que habían sufrido un curso severo e ininterrumpido.312 En esos niños, y en menor grado en otros, la calcinosis era responsable de más discapacidad a largo plazo con limitación del movimiento de los músculos involucrados o de las articulaciones contiguas Que los efectos residuales de la miositis. La calcinosis parece ser más baja en frecuencia y extensión en niños tratados más temprano después del inicio de los síntomas y en aquellos tratados con dosis adecuadas de corticosteroides y otros agentes inmunosupresores como parte de la terapia inicial. Calcificación distrófica ocurre en el 12% al 47% de los niños con JDM. Los factores de riesgo para la calcinosis incluyen el retraso en el diagnóstico y la duración de la enfermedad no tratada, Duración de la enfermedad activa, terapia inadecuada, enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente, sexo masculino, edad avanzada al inicio de la enfermedad, actividad prolongada de la enfermedad persistente después del diagnóstico y la necesidad de tratamiento inmunosupresor con ahorro de corticosteroides, que puede ser un indicador de enfermedad grave Aunque la frecuencia de la calcinosis ha disminuido a medida que los tratamientos han mejorado, parece ser más frecuente en ciertas regiones que en otros (por ejemplo, América del Sur en comparación con Europa) . Determinados autoanticuerpos de miositis, incluyendo anti-MJ NXP-2) y anti-PM, así como polimorfismos de citocina proinflamatoria de TNF-α e IL-1α, son factores de riesgo adicionales para el desarrollo de calcinosis. El tratamiento agresivo para lograr un control rápido y completo de la inflamación, especialmente después del inicio, puede minimizar la calcinosis. El trauma puede desempeñar un papel en la generación de depósitos calcificados, ya que también tienden a ocurrir en incisiones quirúrgicas y sobre puntos de presión. Un estudio de Moore y colaboradores concluyó que la calcinosis se asoció con una infección estafilocócica anterior y altos niveles de anticuerpos antiestafilocócicos IgE e IgE. La quimiotaxis de granulocitos a los estafilococos estaba deprimida.

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