Enfermedad mixta del tejido conectivo y enfermedad del tejido conectivo no diferenciado

Los criterios de clasificación desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología han proporcionado pautas para el diagnóstico en pacientes adultos y se han utilizado hasta cierto punto en niños. Los niños con estos trastornos a menudo son difíciles de clasificar según los criterios de clasificación existentes y se les denomina adecuadamente síndromes de superposición.

ENFERMEDAD MIXTA DE TEJIDO CONNECTIVO

Definición y clasificación

Shen y colaboradores estudiaron 50 pacientes de China durante un período de 2 a 8 años e indicaron que los criterios de Sharps eran los más confiables para el diagnóstico de MCTD. Entre los 23 pacientes que cumplían los criterios de Kasukawa y sus colegas, se desarrolló otro CTD. De los 27 que cumplieron los criterios de Alarcon-Segovia y sus colegas, cumplieron criterios de clasificación para otra enfermedad reumática mayor.

Estos investigadores analizaron los criterios desarrollados por Sharp, Kasukawa y sus colegas, Alarcon-Segovia y colaboradores, y Kahn y asociados, respectivamente, en 45 pacientes con anti-uridina ricos ribonucleoproteína anticuerpos que se clasificaron como teniendo MCTD.

Epidemiología

Los datos del Registro de Enfermedades de la Asociación Británica Pediátrica de Reumatología y el Registro de Enfermedades de la Asociación Canadiense de Reumatología Pediátrica mostraron frecuencias de 0,5% y 0,2%, respectivamente. La edad mediana de inicio fue de aproximadamente 11 años (rango: 4 a 16 años). MCTD ocurrió tres veces más frecuentemente en niñas que en niños. Había un informe de este desorden que ocurría en hermanos.

Antecedentes inmunogenéticos

En estudios de varios continentes, incluyendo América del Norte y del Sur, Japón y Europa, la especificidad HLA de clase II predominante asociada con MCTD ha sido DR4; La asociación con HLA-DR2 está menos establecida. Los individuos con DR4 o DR2 tienen una región de homología de siete aminoácidos en el segmento altamente polimórfico de unión al antígeno del gen DRB1 (HLA-DRB1).

Etiología y patogénesis

El MCTD se caracteriza inmunológicamente por la presencia de autoanticuerpos y células T reactivas con U1-RNP y polipéptidos del complejo de spliceosoma, incluyendo sus ácidos ribonucleicos nucleares pequeños, ricos en uridina, asociados.

El péptido de 70 kD del antígeno U1-RNP parece ser un autoantígeno dominante en MCTD y consiste en un polipéptido de 437 restos, que se asocia no covalentemente con ARN U1 a través de un dominio de unión a ARN en los residuos 92-202 que abarcan el polipéptido.

Dos estudios han apoyado un papel de los anticuerpos anti-RNP en la patogénesis de MCTD, proporcionando el vínculo entre la aparición de anticuerpos y la enfermedad clínica.

Las células B pueden funcionar en varias otras vías inmunológicas clave más allá de la producción de anticuerpos; Estos incluyen funcionar como células presentadoras de antígenos, secretar citocinas patológicas y mediar la lesión tisular a través de una variedad de mecanismos dirigidos por anticuerpos.

Los niveles de VEGF fueron mayores en pacientes con MCTD con hipertensión arterial pulmonar y miositis, posiblemente caracterizando pacientes con un curso de enfermedad más severo.

Manifestaciones clínicas

Los cambios cutáneos incluyen esclerodermia como la enfermedad en la mitad de los pacientes MCTD, la erupción del LES en un tercio, y la erupción de JDM en un tercio. Aunque la nefritis ocurre en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con MCTD, es menos común y generalmente es menos grave que en aquellos con LES. Sin embargo, los niños con MCTD pueden tener una enfermedad renal más frecuente y más grave, más complicaciones hematológicas, como trombocitopenia, y menos hipertensión pulmonar que los adultos con MCTD. La enfermedad pulmonar es una fuente importante de morbilidad y mortalidad entre los adultos que tienen MCTD. En un estudio longitudinal prospectivo, 31 de 34 adultos con altos títulos de anticuerpos RNP presentaron MCTD típico en el que la enfermedad pulmonar, a menudo inicialmente asintomática, era frecuente.

Patología

Estos investigadores comentaron que aunque la histopatología de MCTD se asemejaba a la CSS, la extensión de la fibrosis era menor y las anomalías vasculares de la íntima en vasos más grandes como la aorta y las arterias coronarias, pulmonares y renales eran más prominentes.

Inmunohistoquímicamente, los tejidos musculares degenerados del esófago fueron positivos para anticuerpos anti-Ig G y anti-C3, pero no para anticuerpos Ig M.

Examen de laboratorio

Los títulos muy altos de ANA están normalmente presentes inicialmente, a menudo en un patrón moteado en el sustrato de células HEp-2. Otras investigaciones confirmaron que las especificidades más características de los anticuerpos anti-RNP en MCTD se dirigieron contra un complejo RNP nuclear (U1 snRNP) rica en uridina (U1), del spliceosome que consiste en U1-RNA y el complejo de 70- KD, A, y C polipéptidos. Anomalías hematológicas se observan en MCT infantil. Se ha reportado anemia en hasta 64% 87 y leucopenia en 9% a 58%. Se enfatizó la trombocitopenia en el 40% en series tempranas de niños con MCTD. Se ha notificado hipocomplementemia en el 10% al 30% de los pacientes. RF es comúnmente visto, al igual que las enzimas musculares elevadas. La hipergammaglobulinemia es común cuando se informa.81 Algunos pacientes presentan elevaciones marcadas de los niveles séricos de Ig, especialmente de IgG

Tratamiento

No hay tratamiento específico para MCTD. La dirección debe abordar los problemas predominantes del niño, tales como artritis, enfermedad cutánea o compromiso visceral. Muchos niños responden satisfactoriamente a glucocorticoides de dosis bajas, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, hidroxicloroquina o una combinación de estos medicamentos. El fenómeno de Raynaud debe ser tratado con medidas no farmacológicas, como evitar el estrés frío y emocional. La nifedipino es el agente más estudiado. Los pacientes con miositis severa, enfermedad renal o visceral generalmente requieren dosis altas de glucocorticoides ya veces requieren medicamentos citotóxicos (ciclofosfamida), especialmente para complicaciones que amenazan la vida, como la hipertensión pulmonar. Hay poca experiencia con el uso de estos agentes en los niños, pero los resultados son prometedores. Se ha propuesto el metotrexato, y los autores también han informado sobre el uso de micofenolato de mofetilo, etanercept, azatioprina, ciclosporina e infliximab en niños con MCTD. Los estudios de casos han descrito el uso de imatinib e inmunoadsorción. Se ha utilizado rituximab, especialmente en casos de trombocitopenia refractaria. Se ha intentado el trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas para enfermedades refractarias que amenazan la vida.

Curso de la enfermedad y pronóstico

Los resultados a largo plazo de los niños con MCTD son variados e impredecibles. Se han reportado muertes por una enfermedad similar a la del LES acompañada de insuficiencia renal. Sin embargo, a diferencia del LES, la morbilidad y la mortalidad en MCTD se asocian más frecuentemente con el desarrollo de hipertensión pulmonar (7%) o de enfermedad pulmonar restrictiva (15%) con fibrosis mínima. La disfunción pulmonar puede ser subestimada clínicamente, ya que tiende a desarrollarse insidiosamente. Otro desarrollo ominoso es la trombocitopenia grave (20%), que a menudo es resistente a la terapia convencional. Esta complicación es más común en los niños que en los adultos. La enfermedad cutánea, la disfunción esofágica, la miositis y la artritis fueron prominentes durante todo el curso de la enfermedad. Estas características clínicas fueron similares a las de adultos con MCTD, con enfermedad pulmonar menos frecuente y menos grave, y sólo un caso de hipertensión pulmonar. Cinco pacientes desarrollaron trombocitopenia grave. Todos los pacientes tuvieron resultados de inmunodifusión positivos para anticuerpos anti-RNP.

Enfermedad de tejido conjuntivo indiferenciada

Un número de pacientes tiene algunas características de CTD, pero carecen de características clínicas o diagnósticas adecuadas para ajustarse a un síndrome clínico reconocible. Enfermedad inicialmente clasificada como UCTD puede evolucionar en una enfermedad reumática clínicamente reconocible, o la condición puede permanecer con características inadecuadas para la clasificación como una enfermedad reumática bien reconocida. Las observaciones de Bombardieri indicaron que en su cohorte, los pacientes con UCTD no progresaron en enfermedades reumáticas distintivamente reconocibles.

Este proceso se denomina epítopo propagación y es importante en el desarrollo de las respuestas de anticuerpos vinculados observados en pacientes con enfermedad autoinmune.

Aunque el concepto no parece complicado, la clasificación sigue siendo algo controvertida; Por ejemplo, un paciente con características de AR y lupus sistémico puede representar una entidad clínica distinta o puede reflejar la coexistencia de dos afecciones reumáticas en un paciente, que se basa en el azar más que en una entidad específica.

Además de MCTD, otros síndromes de superposición bien definidos asociados con autoanticuerpos específicos incluyen síndromes de sintetasa asociados con anticuerpos para ARN sintetasas de transferencia de aminoacil y clínicamente asociados con miositis, artritis y afectación pulmonar. El anticuerpo anti-Jo-1 es el más común y mejor caracterizado de los anticuerpos anti-sintetasa.

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