Dolor musculoesquelético no inflamatorio

El dolor musculoesquelético de origen no inflamatorio es común en la infancia y es una causa frecuente de remisión a reumatólogos pediátricos, cirujanos ortopédicos, especialistas en medicina deportiva y médicos de atención primaria. Las causas no inflamatorias del dolor son más comunes que las inflamatorias, y la identificación temprana y la diferenciación de otras causas del dolor musculoesquelético, tales como infección o malignidad, son esenciales para la institución de la terapia apropiada y la evitación de investigaciones inadecuadas. Los niños y adolescentes con artritis inflamatoria pueden desarrollar dolor mecánico secundario a desequilibrios de tendones musculares exagerados por alineación anatómica, déficit neuromuscular o propioceptivo, crecimiento rápido o cambio en el nivel de actividad.

DOLOR ASOCIADO A LA HIPERMOBILIDAD

Hipermovilidad generalizada

El término síndrome de hipermovilidad articular (JHS) se describió por primera vez en 1967 como síntomas músculo-esqueléticos asociados con hiper- movilidad generalizada sin ningún síndrome congénito asociado o anomalía del tejido conectivo.1 Los criterios para la hipermovilidad han evolucionado a lo largo de los años y actualmente la mayoría de los autores usan la Escala de nueve puntos de Beighton o los criterios modificados de Carter y Wilkinson. Las estimaciones de prevalencia varían de 7% a 36% dependiendo de las pruebas y los puntos de corte de los criterios. La hipermovilidad es más común en las niñas y disminuye con la edad. Los niños asiáticos y africanos son más hipermóviles que los caucásicos. Una historia familiar de hipermovilidad es común.

Algunos niños con hipermobilidad articular generalizada desarrollan dolor. En un estudio prospectivo, los adolescentes hipermóviles del Reino Unido mostraron un mayor riesgo de dolor crónico generalizado y un riesgo 2 veces mayor de dolor localizado en articulaciones específicas (p. Ej., Hombro, rodilla, tobillo / pie), pero no la parte inferior de la espalda . Se observó un odds ratio significativamente mayor de dolor en la rodilla en jóvenes obesos. Los niños con hipermovilidad benigna también pueden tener fibromialgia. La causa del dolor en los niños hiper- móviles no se conoce, pero puede estar relacionada con inestabilidad articular, alteración de la propiocepción y microtraumatismo relacionado, o una sensibilidad y alteración centrales en el sistema nervioso autónomo. Se ha sugerido que la osteoartritis prema- toria es un resultado de la hipermovilidad, pero los estudios longitudinales no han confirmado una asociación.

Otras afecciones musculoesqueléticas asociadas con hipermovilidad incluyen disfunción de la articulación temporomandibular con disco

Desplazamiento, síndrome de dolor patelofemoral (PFP) y esguinces frecuentes de tobillo. La reducción de la fuerza muscular, el equilibrio y la estabilidad de la cabeza y el tronco son más frecuentes en los niños hipermóviles, lo que sugiere un retraso en el desarrollo locomotor. Los niños con trastorno de coordinación del desarrollo (coordinación motora por debajo de la esperada para la edad cronológica y la inteligencia) también son hipermóviles.

Los criterios revisados ​​de Beighton para el síndrome benigno de hipermovilidad articular (BJHS) incorporan la puntuación de Beighton más los síntomas musculoesqueléticos y extrasqueléticos. Estos criterios sugieren que el BJHS es un trastorno multisistémico, que incluye síntomas de dolor crónico, disfunción autonómica (intolerancia ortostática, concentración pobre, fatiga) y dismotilidad gastrointestinal.9 Aunque estas asociaciones son reportadas, no hay un acuerdo universal sobre la Relación causal con BJHS.

Es importante que los trastornos hereditarios del tejido conectivo (HDCT) se consideren en pacientes que presentan hipermovilidad. En la mayoría de los casos, los fenotipos característicos sugieren un HDCT subyacente, pero condiciones como Ehlers Danlos III (síndrome de hipermovilidad), síndromes de Stickler y Marfan pueden pasarse por alto si no se consideran específicamente. Estos últimos deben evaluarse utilizando los criterios de Gante revisados.

Tratamiento

La tranquilidad es el tratamiento inicial de la hipermovilidad. Aunque la hiper-movilidad puede permitir que un niño sea un buen gimnasta o bailarín de ballet, las lesiones pueden ser más frecuentes. El calzado de apoyo es útil para muchos. Algunos niños se benefician de una dosis post-actividad o de noche de acetaminofén o un fármaco antiinflamatorio no esteroidal (AINE). Los niños mayores y más severamente afectados pueden ser ayudados por una terapia física formal que se centra en el restablecimiento de la potencia muscular normal y en el reacondicionamiento general. La colocación o refuerzo de articulaciones problemáticas y el uso de ortóticos puede ser ventajoso. Aquellos con dolor más extendido pueden beneficiarse de las técnicas de comportamiento cognitivo. Los niños que "rompen sus nudillos" son frecuentemente hipermóviles. Los padres a menudo se preocupan de que esta actividad podría conducir a daños en las articulaciones, pero probablemente no es una causa de osteoartritis posterior.

LESIONES COMUNES DE SOBREVENCIÓN

Extremidad baja

Síndrome del Dolor Patelofemoral

El dolor femoropatelar (PFP) es una de las afecciones de rodilla más comunes entre los niños, con una prevalencia de aproximadamente el 7% .42 La PFP afecta a los niños activos e inactivos, es más común en las niñas y es más común durante el período de crecimiento de los adolescentes. Los síntomas generalmente afectan a ambas rodillas con un lado más afectado. La etiología de la PFP es desconocida y se cree que se debe a factores biomecánicos, malalignación de la rótula en relación con la troclea femoral y carga mecánica excesiva. La queja más frecuente es el dolor peripatelar o retropatelar y la rigidez durante y después de la actividad, y después de una prolongada sesión con la rodilla flexionada ("signo teatral"). El dolor es peor con el deporte que lleva peso, el uso de la escalera y el ponerse en cuclillas. La verdadera inestabilidad no se produce, pero los pacientes a menudo informan "ceder" debido a la inhibición refleja relacionada con el dolor del músculo cuádriceps o el descondicionamiento. En el examen, los niños pueden presentar malalignación de las extremidades inferiores (genu valgum, varum o recurvatum, discrepancia de la longitud de la pierna, anteversión femoral, torsión tibial externa, tubérculo tibial desplazado lateralmente, articulación subtalar pronada), emaciación del vasto medial, aumento del ángulo Q Ángulo formado entre la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el centro de la rótula y la rótula y la tuberosidad tibial), ternura de la faceta patelar, opresión (isquiotibiales, cuádriceps, banda iliotibial, gastrocnemios) y debilidad (cuadriceps, Músculos del tronco) de los músculos de las extremidades inferiores. Una prueba de compresión patelar (compresión directa de la rótula en la tróclea) ayuda a diagnosticar el dolor en el cuádriceps (resistencia suprapatelar mientras que el paciente realiza la contracción isométrica del cuádriceps con la rodilla en extensión completa).

El objetivo del tratamiento es corregir el seguimiento desequilibrado de la rótula. La duración más prolongada del dolor antes del inicio del tratamiento se asocia con un peor pronóstico a largo plazo. El tratamiento incluye la modificación de la actividad, la crioterapia, la terapia a corto plazo con AINE y la fisioterapia. La ortopedia femoral, la cinta rotuliana y las ortesis de zapato (para mejorar la alineación y el rastreo patelar) pueden reducir los síntomas pero no tienen ningún beneficio a menos que se combinen con la terapia con ejercicios.

Placa sinovial

La rodilla tiene pliegues sinoviales normales que son restos embrionarios residuales que persisten desde cuando la cavidad de la rodilla es una estructura septa. Plicas alrededor de la rodilla son comunes y generalmente asintomáticos. Ocasionalmente, la plica se convierte en sintomática debido a la inflamación por trauma agudo o microtrauma repetitivo. El síndrome de plica mediopatelar es más común; Presentando dolor en la rodilla medial, rotura de la rótula y captura durante la flexión. La plica puede ser palpable como una espesa banda engrosada cuando se presiona contra el borde del cóndilo y puede haber una ternura localizada en el borde patelar medial e inferior. La ecografía dinámica tiene buena sensibilidad y

Especificidad para detectar anormalidades de las plicas medias. La RM puede mostrar espesamiento de la plica y cualquier sinovitis asociada o cambios reactivos en el hueso subcondral. El manejo incluye movilización patelar y masaje, fisioterapia y AINE. La extirpación quirúrgica de la plica está reservada para los síntomas recalcitrantes.

Fat Pad Irritation / Impingement ("Síndrome de Hoffa")

La almohadilla de grasa infrapatelar está ricamente inervada, y la lesión puede causar dolor en la rodilla anterior. El impacto de la almohadilla de grasa infrapatelar entre la rótula y el cóndilo femoral puede ser secundario a un traumatismo directo oa una lesión aguda de hiperextensión. La irritación crónica puede estar asociada con tendinopatía rotuliana, PFP o sinovitis recurrente. El dolor suele estar presente con la extensión de la rodilla, estancamiento prolongado y arrodillamiento. En el examen, hay ternura localizada e hinchazón en la almohadilla grasa con desplazamiento posterior del polo inferior de la rótula. La colocación en cuclillas, la extensión activa de la rodilla o la presión pasiva hacia la extensión pueden reproducir dolor. Los factores biomecánicos predisponentes asociados incluyen el genu recurvatum y la inclinación anterior de la pelvis. El tratamiento incluye crioterapia local, taping de la rótula para reducir la cantidad de inclinación e incidencia, fisioterapia y corrección de la bio-mecánica de miembros inferiores como en PFP. La cirugía generalmente no es necesaria.

Tendinopatía Patelar

La "rodilla de Jumper", o tendinopatía rotuliana, es una causa común de dolor infrapatelar en individuos esqueléticamente maduros. El disgusto máximo suele estar en el polo inferior de la rótula en el sitio del accesorio proximal del tendón rotuliano, y se agrava por el salto. En el examen, hay ternura sobre el tendón proximal del patelar; El tratamiento requiere una reducción de la carga (modificación de la actividad, corrección biomecánica), crioterapia, masaje de transfricción (masaje transversal a la dirección de las fibras musculares) y fortalecimiento excéntrico progresivo. En los niños y adolescentes esqueleticamente inmaduros, la osteocondrosis y la apofisitis de tracción Osgood-Schlatter (OSD) y la enfermedad de Sinding-Larsen- Johansson (SLJD) se presentan de manera similar, pero la ternura está en la tuberosidad tibial y el polo inferior de la rótula, respectivamente. (Ver discusión de osteocondrosis.)

Síndrome de la Banda Iliotibial

El ITB emana de los músculos del tensor del fascia latae y del glúteo medius y maximus, y se extiende lateralmente abajo de la pierna como una venda apretada del tejido fascial. Tiene múltiples apegos en la rodilla lateral antes de insertar en el tubérculo de Gerdy, justo al lado del tubérculo tibial. El síndrome ITB se asocia con flexión repetida de la rodilla a través de un ángulo de 30 grados y es común en corredores y ciclistas. Los factores de riesgo incluyen factores anatómicos (genu varum, pronación subtalar, torsión tibial interna, discrepancia de la longitud de la pierna), abductores de cadera débiles, músculos de ternera apretados y mayor actividad.

Los adolescentes presentan dolor de rodilla lateral relacionado con la actividad y tenor. Ocasionalmente, el dolor se localiza proximalmente en el trocánter mayor debido a una bursitis trocantérica asociada. En el examen, el dolor y el romperse a menudo se pueden reproducir palpando sobre el cóndilo femoral lateral con movimiento pasivo de la rodilla a través de un arco de flexión de 60 grados; El dolor es típicamente máximo a 30 grados de flexión de la rodilla. La ITB suele estar ajustada con una prueba positiva de Ober (paciente acostado de costado con la pierna afectada en la parte superior, secuestrando la pierna y flexionando la rodilla a 90 grados manteniendo la articulación de la cadera en posición neutra. En una posición aductada, el muslo permanecerá secuestrado en una prueba positiva) para la contracción de la banda iliotibial.

Normalmente no es necesario imaginar; Ecografía y resonancia magnética pueden confirmar el diagnóstico en casos difíciles.

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