Vasculitis Leucocitoclasica

La vasculitis necrotizante que afecta a los vasos sanguíneos pequeños (especialmente las vénulas, capilares y arteriolas poscapilares) ya menudo es causada por la deposición del complejo inmune puede mostrar una vasculitis leucocitoclástica en la histología. Leucocitoclásis se refiere a la infiltración de leucocitos polimorfonucleares en las paredes de los vasos, resultando en necrosis con escombros nucleares dispersos, y por lo tanto no es un diagnóstico en sí mismo. Esta es la reacción inflamatoria predominante en la púrpura de Henoch-Schönlein (HSP), angiitis de hipersensibilidad y crioglobulinemia mixta. También se observa en las vasculitis asociadas al anticuerpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA) y la vasculitis de otras enfermedades del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistémico (LES). La vasculitis leucocitoclástica se observa a veces como una continuación de la hipersensibilidad a los fármacos, endocarditis infecciosa o malignidades hematológicas. Este capítulo se centra en HSP y vasculitis de hipersensibilidad; Otras causas de vasculitis leucocitoclásicas se describen en otra parte.

HENOCH-SCHÖNLEIN PURPURA

Definición y clasificación

La HSP es una de las vasculitis más comunes de la infancia.3-7 Se caracteriza por púrpura no trombocitopénica, artritis y artralgia, dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal y glomerulonefritis. Schönlein propuso una tríada diagnóstica de erupción purpúrica, artritis y anomalías del sedimento urinario en 1837, y Henoch describió la asociación de erupción purpúrica, dolor abdominal con diarrea sanguinolenta y proteinuria en 1874. El término purpura anafilactoide fue aplicado por Gairdner Los criterios originales de ACR se obtuvieron al comparar 85 pacientes con HSP a 722 controles con otras vasculitis y tenían una sensibilidad de 87,1% y una especificidad de 87.7% para la clasificación de HSP.9 En 2010, el grupo de trabajo de vasculitis de la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PRES) propuso nuevos criterios de clasificación para vasculitis pediátricas, respaldados por la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), que requirió purpura palpable con Predominio de miembros inferiores (como criterios obligatorios) más al menos uno de los siguientes cuatro rasgos: (1) dolor abdominal difuso, ( 2) biopsia con vasculitis leucocitoclástica típica o glomerulonefritis prolife- rativa con deposición predominante de inmunoglobulina A (IgA), (3) artritis o artralgia, y (4) afectación renal (cualquier hematuria y / o proteinuria) .En el caso de la púrpura con Atípica, se requiere una demostración de depósito de IgA en una biopsia. Los criterios PRES / EULAR han sido validados prospectivamente a través de datos prospectivos internacionales basados ​​en la Web que incluyeron 827 pacientes con HSP y 349 con otras vasculitis.

La deposición vascular característica de IgA sugiere fuertemente, sin embargo, que la HSP es una respuesta inmune desregulada predominantemente mediada por IgA al antígeno y puede operar a través de la vía alternativa del complemento. Aunque los mecanismos patogénicos de la nefritis todavía no están delineados, los estudios sugieren que la galactosa- La IgA1 deficiente se reconoce por los anticuerpos antiglicanos, lo que conduce a la formación de complejos inmunes circulantes y su deposición mesangial, lo que da lugar a lesión renal en HSP. Un aumento en los niveles de IgA1 mal galactosilado parece insuficiente en sí mismo para causar HSP Demostración histopatológica de vasculitis leucocitoclástica. El "polvo nuclear" característico es visto como material granular, manchado oscuro en la pared del vaso. Mancha de hematoxilina-eosina Nefritis o nefropatía por IgA, ya que los familiares de primer grado pueden tener altos niveles séricos de IgA1 mal galactosilada, pero no hay signos de nefritis.47,48 Por lo tanto, es probable que se requiera un "segundo golpe" para altos niveles de IgA1 mal galactosilada Forman complejos inmunes que resultan en nefritis.

Manifestaciones clínicas

Las características clínicas de HSP se presentan en el inicio es a menudo aguda, con las principales manifestaciones que aparecen secuencialmente durante varios días a semanas. Los signos constitucionales inespecíficos, como fiebre baja o malestar, están a menudo presentes.

Afectación cutánea

La presencia de púrpura palpable es característica. Esta erupción es más prominente en las superficies dependientes o que soportan presión, especialmente las extremidades inferiores y las nalgas, pero puede ocurrir en otras áreas. Las lesiones cutáneas varían de pequeñas petequias a equimosis grande a ampollas hemorrágicas raras; Tienden a ocurrir en los cultivos y el progreso en el color de rojo a púrpura a marrón. La ulceración puede desarrollarse ocasionalmente en áreas ecchymotic grandes. La erupción suele ser precedida por lesiones maculopapulares o urticarias. Edema subcutáneo en la parte posterior de las manos y los pies y alrededor de los ojos, la frente, el cuero cabelludo y el escroto pueden ocurrir temprano en la enfermedad, especialmente en el niño muy pequeño.

Enfermedad gastrointestinal

Las manifestaciones gastrointestinales ocurren en aproximadamente dos tercios de los niños, generalmente dentro de una semana después del inicio de la erupción y casi siempre dentro de 30 días; En el 14% al 36% de los casos, el dolor abdominal precede a otras manifestaciones. El edema y la hemorragia submucosa e intramural, resultantes de la vasculitis de la pared intestinal, ocasionan ocasionalmente intususcepción (generalmente confinada al intestino delgado) Gangeene, o perforación abierta. La afectación menos frecuente incluye pancreatitis aguda, enfermedad hepatobiliar, colitis ulcerosa, otras formas de enteropatía.

Artritis

Artralgia o artritis que afecta sólo a unas cuantas articulaciones se produce en el 50% a 80% de los niños con HSP. Las articulaciones grandes, como las rodillas y los tobillos, son más comúnmente afectadas, pero otras áreas, incluyendo las muñecas, los codos y pequeñas articulaciones de los dedos, pueden estar involucrados. Los hallazgos característicos incluyen hinchazón y sensibilidad periarticular, generalmente sin eritema, calor o derrames, pero con dolor considerable y limitación del movimiento. La enfermedad de las articulaciones es transitoria, aunque generalmente no es migratoria, y se resuelve dentro de unos días a una semana sin anomalías residuales. Ocasionalmente, la artritis puede preceder a la aparición de la erupción en 1 ó 2 días.

Otras Manifestaciones

Otras características de HSP incluyen una vasculitis aislada del sistema nervioso central, convulsiones, coma y hemorragia; Síndrome de Guillain-Barré; Ataxia y neuropatía central y periférica; Afectación ocular; Intramusculares, subconjuntivales o pulmonares ; Neumonitis intersticia; Epistaxis recurrente; Parotitis; Carditis; Y ureteritis estenosante. El dolor escrotal y la hinchazón son frecuentes, ocurriendo en el 13% (rango, 2% a 38%) de niños evaluados para HSP.

Patología

La lesión patológica de HSP es la vasculitis leucocitoclástica , aunque en la práctica rutinaria no siempre se realizan biopsias. En la piel, esto se demuestra en los capilares dérmicos y en las vénulas postcapilares. La deposición de IgA (principalmente IgA1) en estas lesiones es característica. Es posible no detectar la deposición de IgA en el tejido vascular en algunos casos de HSP, especialmente si la biopsia se obtuvo desde el centro de una lesión Donde la presencia de enzimas proteolíticas puede resultar en tinción negativa para IgA.

Diagnóstico diferencial

La HSP debe distinguirse de la púrpura trombocitopénica inmune, la glomerulonefritis postreptocócica aguda, SLE, la septicemia, la coagulación intravascular diseminada, el síndrome hemolítico-urémico, el síndrome de los guantes y calcetines papular- purpúricos y otros tipos de vasculitis.

La biopsia renal sólo está indicada en niños con manifestaciones renales persistentes o significativas. Las indicaciones para la biopsia renal diagnóstica en niños con HSP son las siguientes:

• Síndrome nefrítico o nefrótico agudo en la presentación

• Aumento del nivel de creatinina en la sangre; Hipertensión u oliguria

• proteinuria intensa (proporción de proteína de la orina de la mañana a la creatinina superior a 100 mg / mmol)

• Proteinuria persistente (no disminuye) después de 4 semanas

Insuficiencia renal (TFG inferior a 80 mL / min / 1,73 m2)

Examen de laboratorio

No hay anomalías diagnósticas de laboratorio. El recuento de plaquetas es normal o aumentado, diferenciando esta forma de púrpura de la causada por trombocitopenia. En algunos niños se identifica una leucocitosis moderada de hasta 20.000 glóbulos blancos / mm3 (20 × 109 / L) con un giro hacia la izquierda. La anemia normocrómica se relaciona a menudo con la pérdida de sangre gastrointestinal, confirmada por un examen de guayaco de heces positivo en el 80% de los pacientes con quejas abdominales. El anticuerpo antinuclear (ANA) y el factor reumatoide (RF) están generalmente ausentes.

Aunque la enfermedad renal puede ocurrir en ausencia de hallazgos urinarios manifiestos y anomalías mínimas, como la hematuria, no están necesariamente asociadas con una lesión glomerular severa, estas anormalidades de laboratorio suelen demostrar una correlación directa con la gravedad de los cambios proliferativos. Los pacientes ocasionalmente tienen disminución de la capacidad de concentración y aclaramiento de creatinina. Puede ocurrir proteinuria, lo suficientemente grave como para producir hipoalbuminemia.

Pueden estar presentes complejos inmunitarios circulantes que contienen IgA y crioglobulinas. Las concentraciones séricas de IgA e IgM se incrementan en la mitad de los pacientes durante la fase aguda de la enfermedad. Un mayor número de células circulantes productoras de IgA se encontró en un estudio en casos definidos de HSP pero no en otras formas de vasculitis leucocitoclástica. ANCA Están típicamente ausentes.

Tratamiento

El tratamiento es de apoyo con el mantenimiento de una buena hidratación, nutrición y equilibrio electrolítico; El control del dolor se logra con analgésicos simples como acetaminofén. Si es necesario, se intenta controlar la hipertensión. Aunque los glucocorticoides disminuyen drásticamente la gravedad de la enfermedad conjunta y cutánea, usualmente no se indican para el manejo de estas manifestaciones. La terapia con glucocorticoides a corto plazo es eficaz para aliviar el dolor de la orquitis severa. La prednisona ha sido recomendada en niños con enfermedad gastrointestinal severa o hemorragia. La gravedad de la enfermedad puede ocasionalmente inducir el uso de corticosteroides intravenosos. Sin embargo, los estudios no demuestran una clara ventaja de la prednisona sobre el tratamiento de apoyo (por ejemplo, succión nasogástrica, Nutrición parenteral, antibióticos). La hemorragia pulmonar es una complicación extremadamente rara y algunas veces fatal, que requiere un tratamiento inmunosupresor agresivo, que combina la metilprednisolona por vía intravenosa (IV) con otro agente inmunosupresor como la ciclofosfamida o la ciclosporina y la atención de apoyo.

Manejo de la Nefritis HSP

Los autores destacaron que actualmente los tratamientos prescritos para la nefritis con HSP no están guiados por la evidencia obtenida en ensayos controlados con placebo, robustos y controlados con placebo, con marcadores de resultado relacionados con la progresión a la en- fermedad final, Enfermedad renal crónica.

Tratamiento para prevenir la enfermedad.

Se han reportado estrategias variables de prevención para prevenir la aparición de nefritis HSP con efecto variable. La eficacia de los corticosteroides para prevenir las complicaciones, como el dolor abdominal, es debatida.136 Chartapisak y sus colegas revisaron sistemáticamente ensayos controlados aleatorios (ECA) para la prevención o el tratamiento de la afectación renal en HSP. Metaanálisis de cuatro ECA, Que evaluó la prednisona en la presentación de HSP, demostró que no había diferencia significativa en el riesgo de desarrollo o persistencia de la afectación renal a los 1, 3, 6 y 12 meses con prednisona en comparación con placebo o ningún tratamiento específico. Los hallazgos de esta revisión y un reciente estudio controlado con placebo de 352 niños sugieren que la terapia profiláctica con corticosteroides no previene el inicio de la nefritis por HSP.

Tratamiento de la glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Hay buenos datos que indican que los crescentes en más del 50% de los glomérulos y la proteinuria de rango nefrótico presentan un pronóstico desfavorable, destacando así la necesidad de una intervención eficaz. Hasta la fecha, sólo se ha realizado un ECA que evaluó el beneficio del tratamiento, que no mostró diferencias en el resultado usando ciclofosfamida versus terapia de soporte sola. Sin embargo, este estudio no examinó la terapia combinada con ciclofosfamida y esteroides, un régimen Usado en la mayoría de otras vasculitis severas de vasos pequeños. Para los pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresiva con cambios crescénticos en la biopsia renal, los datos no controlados sugieren que el tratamiento puede incluir terapia agresiva con metilprednisolona intravenosa, ciclofosfamida e intercambio plasmático , al igual que para otras causas de nefritis crescéntica. La warfarina y la heparina se han utilizado con un efecto discutible, al igual que la ciclosporina, azatioprina, Ig intravenosa y el intercambio plasmático. Shenoy y colegas informaron que 14 niños con nefritis HSP severa fueron tratados exitosamente con intercambio de plasma solo. Estas opciones de tratamiento , Aunque potencialmente importantes en casos selectos, no son apoyados por ECA.

VASCULITIS DE HIPERSENSIBILIDAD

La inflamación vascular en la angiitis de hipersensibilidad ocurre más típicamente en los vasos más pequeños que en los que participan en la forma clásica de poliarteritis nodosa; En este sentido, se asemeja a HSP. Anteriormente, era la forma de vasculitis más frecuentemente encontrada después de la administración de antisueros terapéuticos. La Conferencia Internacional de Conciencia de Chapel Hill no usó el término vasculitis de hipersensibilidad. Se propuso en cambio que la poliarteritis microscópica y el leucocitoclástico cutáneo Vasculitis mejor se equipararon con el uso común de esta designación. La terminología utilizada para describir la vasculitis leucocitoclástica resultante de una reacción alérgica sigue siendo confusa. Los criterios ACR definen la vasculitis de hipersensibilidad como púrpura palpable, con o sin erupción maculopapular precipitada por una medicación u otro agente, y una lesión biopsiada caracterizada por una infiltración neutrofílica perivascular o extravascular en vasos pequeños (como los afectados en HSP). La nueva clasificación de vasculitis pediátrica sugerida por Ozen et al. Se refiere a la vasculitis de hipersensibilidad bajo el subtítulo "otras vasculitis". La nomenclatura revisada de Chapel Hill 2012 sugiere que la vasculitis asociada con una probable etiología debe tener un prefijo que especifique la asociación (por ejemplo, la vasculitis asociada a la hidralazina), enfatizando que una causa primaria Siempre debe buscarse en un paciente con vasculitis.

El tratamiento sistémico se dirige al alivio de los síntomas, porque el curso aunque a menudo agudo y variable es autolimitado. La eliminación del agente precipitante, si se identifica, es el primer paso en el tratamiento. En ausencia de rasgos sistémicos, el tratamiento suele ser sintomático. Los antihistamínicos y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) alivian los síntomas cutáneos y la artralgia. La terapia glucocorticoide puede estar indicada en niños con síntomas cutáneos severos o vasculitis sistémica.

El síndrome clínico comienza de 7 a 14 días después de la exposición primaria al antígeno y se caracteriza por fiebre, artralgia, artritis, mialgia, linfadenopatía y erupción cutánea. La erupción puede ser purpúrea, lineal, urticaria o eccmótica y distribuida predominantemente sobre las piernas, aunque el tronco y los brazos pueden estar involucrados . Kunnamo y colaboradores describieron una decoloración irregular sobre las articulaciones afectadas, con urticaria predominantemente en el tronco. Con el uso de la globulina antitimocítica equina en el tratamiento del fallo de la médula ósea, 30 de 35 pacientes desarrollaron enfermedad sérica caracterizada por malestar, cefalea, fiebre, erupciones cutáneas, artralgias, artritis, mialgias, dolencias gastrointestinales y aumento de los ganglios linfáticos 7 a 9 días después de la infusión y duran de 10 a 14 días.

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